様式PMS-B-006-02-01
開示・訂正・利用停止申請書
株式会社 山 博
個人情報相談窓口責任者 御中
私の個人情報の取り扱いについて、以下の通り請求します。
申請日：平成 年 月 日
対象となる本人（登録内容）
氏名
印
電話
住所
Email
代理人
【請求内容】
□
訂正
旧
新
開示
開示を希望するデータ項目
利用停止
削除
利用停止または削除を希望する理由